BULLETIN D’INSCRIPTION

Pour l’élève :

Nom :		Prénom :
Date de naissance :		Assurance accident :
Éventuel(s) problème(s) de santé dont les enseignants doivent être informés :
Pour le représentant légal :
Nom :		Prénom :
Tél. privé :		Tél. en cas d’urgence :
Adresse :
NPA :		Ville :
Adresse E-mail :
J’accepte que mon enfant soit pris en photo pendant les cours et les représentations pour que celles-ci soient diffusées sur le site Internet de l’école. Le soussigné (représentant légal) atteste avoir pris connaissance du règlement de l’école et l’accepte.
Lieu et date :